Stand: 13.06.14 01:49 Uhr

Sparen am Patienten: Trick der Krankenkassen

von Nils Casjens, Elena Kuch

Rollstühle, Prothesen, Seh- oder Hörhilfen - das alles sind medizinische Hilfsmittel, die Patienten das Leben erleichtern. Darauf haben sie Anspruch, damit ihre Behinderung ausgeglichen wird. So steht es im Sozialgesetzbuch. Da viele dieser Hilfen sehr teuer sind, können die Krankenkassen laut Gesetz den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, losschicken, um

die Notwendigkeit und medizinische Indikation zu überprüfen. Doch Krankenkassen versuchen offenbar zu sparen, indem sie den MDK umgehen und private Gutachter einschalten, in Branchenkreisen "externe Hilfsmittelberater" genannt.

Eine Ärztin mit einer Frau im Rollstuhl

Sparen am Patienten: Trick der Krankenkassen
Was der Arzt verschrieben und der Medizinische Dienst bestätigt hat, sollte die Krankenkasse zahlen. Doch oft erhalten Patienten nicht, was ihnen zugedacht wurde.

Externe Berater sollen Kosten senken

So geschehen im Fall von Jana Bozek. Das Mädchen aus Bremen ist neun Jahre alt und mit einem offenen Rücken zur Welt gekommen. Seit frühester Kindheit hat sie einen leichten Spezialrollstuhl. Mit dem kann sie fast ohne Probleme auch über Rasen und Kies fahren, am Leben teilnehmen, sogar Rollstuhlsport machen. Doch jetzt benötigt sie einen neuen, ihr alter ist zu klein geworden. Ihre Krankenkasse, Barmer GEK, schickt zunächst einen Gutachter des MDK. Der bescheinigt ihr, dass der Spezialrollstuhl auch dieses Mal notwendig und "medizinisch indiziert" ist. Doch kurz darauf entscheidet ein weiterer Gutachter, ein "externe Hilfsmittelberater", dass es das Standardmodell in diesem Fall durchaus auch tun würde. Einen Hausbesuch macht er dafür nicht, er fällt seinen Entscheidung vom Schreibtisch aus. Der Rollstuhl, den er empfiehlt ist schwergängig und unhandlich, wiegt fünf Kilo mehr, die Jana den ganzen Tag mit sich herumschleppen müsste. Aber der Rollstuhl ist offenbar rund 1.000 Euro günstiger.

Auch Christian Klein brauchte einen neuen Elektro-Rollstuhl, einen, mit dem er in der Stadt, über Stufen und Kantsteine vorankommt. Auch zu ihm schickt die Barmer GEK einen privaten Gutachter. Dieser winkt schnell ab und meint, er hätte auch lieber einen Porsche Cayenne als einen Opel Zafira. Für Christian Klein ein Unding. Er hat ganz unmissverständlich den Eindruck, dass es dem "Hilfsmittelberater" hauptsächlich ums Kostensparen geht - für die Krankenkasse, die ja sein Auftraggeber ist und zu Lasten der Patienten.

Sparen zu Lasten kranker Menschen

Der Sozialrechtler Professor Ingo Heberlein, der sich seit vielen Jahren mit der Versorgung von Versicherten mit Hilfsmitteln beschäftigt, ist sich sicher, dass ein System dahintersteckt. Die Krankenkassen versuchen den MDK zu unterlaufen, indem sie eigene Gutachter losschicken, die dann von Fall zu Fall im Sinne der Kassen urteilen: "Es ist in höchstem Maße empörend, dass das zu Lasten behinderter Menschen geht."

Auf Nachfrage weist die Barmer GEK den Eindruck der Kostendrückerei weit von sich, teilt mit, dass die "externen Hilfsmittelberater" ausschließlich die Frage der technischen Spezifikation von komplexen Hilfsmitteln klären würden, "damit unsere Versicherten eine an ihre Bedürfnisse angepasste Versorgung erhalten." Die externe Beratung werde nicht erfolgsabhängig bezahlt, Fragen der Wirtschaftlichkeit spielten eine untergeordnete Rolle.

Wen schützt der "Schutzmanneffekt"?

Wirklich? Ein Blick auf die Internetseite der Otop AG, bei der die Barmer GEK die "externen Hilfsmittelberater" für Jana Bozek und Christian Klein engagiert hat, lässt anderes vermuten. Dort wirbt die Firma ganz offen um die Gunst der Krankenkassen: "Die durchschnittliche Einsparung eines Hilfsmittelberaters beläuft sich auf circa eine Million Euro jährlich." Der sogenannte "Schutzmanneffekt" führe darüber hinaus zu indirekten Einsparungen bei den Krankenkassen. "Schutzmanneffekt" - das soll wohl heißen: Wenn die Hilfsmittelberater konsequent Anträge ablehnen, wird gar nicht erst so viel beantragt. Darauf angesprochen teilt Otop mit, der "Schutzmanneffekt" sorge dafür, dass für technisch anspruchsvolle Hilfsmittel jeweils die beste Versorgung gefunden wird, "ganz im Interesse der Patienten". Doch Professor Heberlein sieht das anders: "Das meint offenbar eher, dass die Krankenkasse sich vor den Ansprüchen ihrer Versicherten schützen will - und dieser Schutzmann ist sicher nicht der Freund und Helfer des Versicherten, sondern dient allein der Kosteneinsparung der Krankenkasse."

Keine klare Regulierung in Sicht

Immer häufiger umgehen Krankenkassen den MDK und engagieren private Gutachter. Allein die Barmer GEK arbeitet jährlich in knapp 25.000 Fällen mit diesen "externen Hilfsmittelberatern" zusammen. Dabei hat sich unlängst die oberste Aufsichtsbehörde der bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen, das Bundesversicherungsamt, in einem internen Papier klar positioniert und festgestellt, dass der Einsatz externer Hilfsmittelgutachter unzulässig sei. Auch das Bundesgesundheitsministerium ist sich der Problematik offenbar durchaus bewusst: Man nehme die kritische Diskussion im Zusammenhang mit der externen Hilfsmittelberatung ernst, heißt es von dort auf Nachfrage. Bedarf für eine klare Regulierung oder eine Gesetzesänderung sieht es allerdings nicht. Stattdessen hat das Ministerium unter anderem für Jana Bozek und Christian Klein einen klugen Rat parat, nämlich "sich im Wege der Beschwerde an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden oder den Rechtsweg zu beschreiten." Genau das haben Familie Bozek und Christian Klein schließlich getan und sich einen Anwalt genommen. Inzwischen haben sie ihre Rollstühle bekommen. Bei Christian Klein etwa hat das Genehmigungsverfahren anderthalb Jahre gedauert. So lange hält längst nicht jeder Versicherte durch.

Dieses Thema im Programm:

Das Erste | Panorama | 12.06.2014 | 22:00 Uhr